Os direitos e deveres das partes relativos aos planos de saúde são firmados em contrato, os quais revelam-se uma típica relação de consumo, restando amparado pelo Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078 de 11/09/1990.
A finalidade primordial da contratação do plano de saúde é assegurar eficiente amparo à saúde e a vida, não ficar desamparado mediante procedimento médico, ou seja, os direitos fundamentais sobre as relações privadas, consagrados pela nossa Constituição de 1988, de forma objetiva, é inconcebível o desequilíbrio contratual nestas relações, visto que restando previsto em nossa Carta Magna afronta a direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado.
No entanto, isto é flagrado em nosso cotidiano, daí a necessidade da aplicação do direito do consumidor em busca do equilíbrio contratual entre as partes.
É crescente o número de consumidores que recorrem à Justiça em busca de seus direitos, por entenderem que o pactuado não foi atendido. Em São Paulo, 86% das decisões do Tribunal de Justiça são favoráveis aos clientes. Mesmo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656), publicada em 1998, não conseguiu reduzir os conflitos entre empresas seguradoras e seus clientes.
A agência Nacional de Saúde (ANS), para minimizar alguns dos inúmeros problemas, estipulou o teto máximo existente para que os planos de saúde agendem consultas, exames e cirurgias. Isto ocorreu em junho de 2011 através da Resolução Normativa nº 259. Ainda, são previstas penalidades as empresas de planos de saúde que não obedecerem aos prazos definidos pela ANS, e havendo descumprimentos constantes poderão, inclusive, passar por medidas administrativas como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos, cabendo até mesmo o afastamento dos dirigentes da empresa.
Os problemas mais recorrentes, além de prazos para marcar consultas, são os procedimentos de alta complexidade, atendimento em regime de hospital-dia, de internação eletiva, o atendimento imediato de urgência e emergência; menciona-se também o aumento abusivo de mensalidades a segurados com mais de sessenta anos, o que também é vedado pelo Estatuto do Idoso.
A cobertura de marcapassos e stents (prótese utilizada em cirurgias cardíacas) também é motivo de disputas judiciais. Por mais que os planos de saúde defendam que os contratos não dão cobertura a qualquer tipo de implante ou prótese, a Justiça entende que aparelhos deste tipo são essenciais para a vida do paciente.
Há também as cláusulas de carência, que são estabelecidas voluntariamente, e os contratantes devem estar atentos e solicitar as explicações necessárias no ato da contratação. Mas, não é possível a seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência.
O empregado demitido ou o aposentado tem condições de permanecer com o plano de saúde contratado pela empresa. Portanto, ao receber a comunicação da exoneração ou do aviso prévio, ou da aposentadoria, solicite ao empregador o valor pago pelo plano de saúde, incluindo a parcela paga pela empresa, e os valores de tabela de reajuste do plano por mudança de faixa etária.
Enfim, são inúmeras as questões conflituosas, que surgem. Em razão disso é que no ato da contratação do plano de saúde, todas as cláusulas sejam devidamente observadas. Em caso de dúvidas suscite junto a operadora, e não restando esclarecidas, procure informações nos Órgãos de defesa do consumidor, ou com seu advogado.
No último dia 02/10/2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou a suspensão da venda, por três meses, de 301 planos de saúde, administrados por 38 operadoras. A medida foi tomada por descumprimento de prazos estabelecidos para atendimento médico, realização de exames e internações. Ressalte-se que somente a comercialização está suspensa, o atendimento deve ser prestado devidamente.
Silvia Hage
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